LA CRISIS DE LA SALUD PÚBLICA CASO VENEZUELA

Luis Valera Pirela* (*) Msc en Salud Pública. Docente Investigador del IAE “Arnoldo Gabaldon”. Profesor Titular de la Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua.

INTRODUCCION. -

Cuando hablamos de crisis nos referimos a una situación caracterizada por un conjunto de fallos generalizados, es decir; que no estamos hablando de negligencias, ineficacias, dificultades. Cuando hablamos de crisis de la salud pública debemos entenderla como  la incapacidad de la mayoría de las sociedades de promover y proteger su salud en la medida en que sus circunstancias históricas lo requieran. La salud pública, como una profesión, como una actividad gubernamental, y como un compromiso de la sociedad, no está claramente definida, adecuadamente apoyada o totalmente entendida[1]

DE DONDE PARTIMOS, LOS PRIMEROS SIGLOS.

Sin referirnos a los albores de la formación de las sociedades primitivas, podemos decir que la evolución de las prácticas y teorías de la promoción y conservación de la salud recorre un primer período que podemos llamar la etapa de la higiene individual para transitar en el otro período que se ha llamado la higiene pública que se ubica al final del  siglo XVIII y comienzo del siglo XIX.

El llamado ambientalismo hipocrático es el período donde se formula en la obra “Sobre los aires, las aguas y los lugares” el correlato biológico de la enfermedad, consecuencia del desorden fisiológico; la obra de Hipócrates (460- 370 a.C.) contiene análisis y observaciones acerca de la relación entre el ambiente social y demográfico, la salud y la enfermedad de los individuos. Posteriormente la medicina galénica (129-216 a.C.) consagrará la higiene individual como un conjunto de medidas que el individuo debe adoptar. La forma de producción es el esclavismo.

En la Edad Media (s. IX al XI d.C.), dominada por el cristianismo, aparece un cambio de actitud, la enfermedad es un castigo divino. En esta etapa se dio el surgimiento del feudalismo, esta etapa se caracterizó por las relaciones feudales entre los señores y sus vasallos. Se dan movimientos migratorios (meca, cruzadas, comercio) y aparecen epidemias (lepra y peste). Los cuidados de los enfermos lo hacen las diaconisas (Febe) y las órdenes religiosas.  Aparece el hospital caritativo.

En el periodo de los siglos XVII al XVII, con la aparición de los modernos estados, donde el régimen feudal va cediendo espacio, aparece el municipio o ayuntamiento, asumiendo

responsabilidades de salud, en otros es el propio Estado quien interviene. Esto ocurre en Francia, Inglaterra, Austria, Rusia, etc. El nacimiento de la higiene pública se da en el siglo XVIII, Marset Campos[2], señala tres factores para que esto ocurra, primero el auge económico, la desaparición de la epidemia de peste y la aparición de las endemias y la configuración de una mentalidad ilustrada sensible a los problemas humanos.

Es Johann Peter Frank, (1745- 1821), médico alemán, uno de los principales y reconocidos impulsores de la higiene pública; en su tesis doctoral analiza científicamente la relación entre la pobreza y la enfermedad, inspirado por el pensamiento de Rousseau La seguridad interna del Estado es el objetivo de las ciencias políticas…debemos fomentar el bienestar de la población…la política médica, como ciencia de la política en general, es el arte de la prevención.

Con el auge de la revolución Industrial, los Estados de mayor desarrollo del capitalismo, logran consolidar la incipiente Salud Pública, pero manteniendo el orden social, económico y político, así, Inglaterra, cultiva una salud pública con los pensamientos de Adam Smith (liberalismo económico) y Jeremy Benthan (utilitarismo político).

Ante una transformación de una población rural a urbana, las frecuentes epidemias producto del hacinamiento, el cambio del perfil epidemiológico y ante un nuevo concepto de Estado, establecen un Sistema de Salud de atención a la enfermedad, la mentalidad positivista en las ciencias generará un sistema que apunta a la especialización médica e individualización de los problemas sociales. Se plantea un modelo sanitarista basado en el saneamiento de ciudades y ambientes laborales.

En 1871 se crea el Ministerio de Sanidad y se promulga la Ley de Sanidad, y se crea una especialidad “Medicina del Estado” en la Universidad de Cambridge.

Mientras en Francia con el furor de la Revolución Francesa, se da una conjunción entre ciencia y política, creándose la Salud Publica como elemento de enciclopedistas y políticos (socialistas utópicos). El Sistema de Salud apunta hacia la obligación del Estado de garantizar la salud a los pobres; el control del Estado del ejercicio de la medicina y la enseñanza de la Salud Publica; Se crea el Consejo Nacional de Salud con sus Consejos locales.

Los socialistas utópicos propugnan reformas sociales donde la medicina y la salud es lo preponderante y acuñan el término de Medicina Social; igualmente se reconoce el impulso que se dio a la estadística médica como instrumento de análisis.

En la segunda mitad del siglo XIX, aparecen los trabajos de Pasteur (1822-1895) y de Koch (1843-1910), apareciendo lo que se ha llamado la teoría Microbiana de la enfermedad o la era bacteriológica; que generó el abandono de las teorías del contagio y por la transición

de un modelo estadal, intervencionista, de orientación social a otro sistema típicamente individual; y generó la introducción de laboratorios microbiológicos destinados a diagnosticar enfermedades dentro de la salud pública y las estadísticas vitales que recogía información de los hechos vitales pasó a ser un registro de notificación de enfermedades.

En Alemania, donde el componente obrero es fuerte, surge una alianza del Estado con la ciudadanía y por propuesta de Bismarck (1815-1898) se  establece el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1883, con protección a la vejez, la invalidez y los accidentes. Sustituyendo al Ministerio de Salud creado en 1871.

Muchos pensadores convergen en este periodo, Virchof (1821-1902), uno de los fundadores de la medicina social, los planteamientos de Josep Peter Frank, Neuman, Marx y Engels

SIGLO XX.-

La Salud Publica llega al Siglo XX, caracterizada por:

1.- La Construcción de la Epidemiologia como disciplina científica basada en la microbiología.

2.-La separación entre actividad curativa (privada o benéfico-aseguradora) y las actividades preventivas públicas.

3.- Estados signados por la Revolución Industrial que mantienen el orden social, económico y político.

4.- Impregnada con el paradigma positivista, biologicista y centrado en la enfermedad.

5.- Sistemas de Salud orientados a la atención de la enfermedad, no participativa y centralizada.

6.- Dificultad de una fundamentación científica del componente social de la Salud Publica.

6.- En nuestro país, sin ninguna organización médica-sanitaria.

En 1917, después del triunfo de los bolcheviques en Rusia, Semaschko y Soloviov organizan,  en consonancia con el programa de gobierno, un sistema de salud único, se crea la Comisaria de Salud del Pueblo, y se propone: 1.- Protección de la salud de los trabajadores como deber del Estado, 2.- Unificación de todos los servicios médicos y su conversión en públicos, 3.-La gratuidad y calidad por los servicios prestados y 4.- La participación de los obreros en el funcionamiento de la estructura sanitaria. Winslow[3] en su obra “The  Untilled Field of Public Health publicado en el 1920,  define la salud pública como:  la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la

salud y la eficiencia, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para el saneamiento del medio, el control de las enfermedades transmisibles, la educación de los individuos en higiene personal, la organización de servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud; organizando estos beneficios de tal modo, que cada ciudadano se encuentre en condiciones  de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad.

Esta antiquísima definición nos habla que el objetivo de la Salud Publica es la conservación de la salud y por supuesto de la vida, el objeto no es la enfermedad; para lograrlo se debe activar a la comunidad, organizar a la comunidad; no se señala que el garante para lograr esos objetivos es el Estado y en el listado de acciones no aparece la curación de la enfermedad.

Para esta época Venezuela no contaba con un Sistema de Salud universal, ni integral y menos participativa, en el periodo 1911 al 1930 existía la Oficina Nacional de Sanidad dependiente del Ministerio del Interior que no tenía cobertura en todo el país y solo se limitaba a sanear y en algunos casos a controlar, la única prevención era la vacunación antivariólica.

En 1942 el gobierno británico encomendó al economista Sir William Beveridge, que estudiara y presentara ante el Parlamento una propuesta para mejorar el sistema de Seguro Obligatorio de Enfermedad bismarkiano, el Plan Beveridge el cual contemplaba una tasa fija de beneficio de subsistencia, una tasa fija de contribución y la unificación de la responsabilidad administrativa. Para lograr una adecuación de beneficios en cantidad y en tiempo y una amplitud del ámbito de aplicación tanto con respecto a las personas cubiertas como a los riesgos que debían protegerse (cobertura vertical y horizontal). Era un Plan completo de seguros que abarca a todos los ciudadanos, y no solo a quienes trabajan para patrones. Este Plan formó las bases del futuro “Estado de Bienestar” (welfare state), en el Reino Unido. Entre 1880 y 1930 se concreta el interés estatal por la salud de la población – en particular frente a las epidemias - en medidas e instituciones sanitarias, que configuran lo que Juan César García denominó medicina estatal cuya esencia es la sanidad, enfocada a identificar en el ambiente sustancias químicas nocivas y microorganismos productores de enfermedades para tratar de prevenirlas mediante medidas de control ambiental y la utilización de sueros y vacunas.

La salud pública que había surgido como campo académico es respaldada por la Fundación Rockefeller, en las Américas, quienes invierten grandes sumas de dinero para dinamizar la concepción de la salud pública que termina con la creación de una Escuela de Salud Publica en la Universidad John Hopkins en Baltimore, EEUU,  bajo el poder y la tutela del imperio y con los recursos de su benefactor la Fundación Rockefeller.[4]

Esto se expresa en Venezuela con la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936 y la Ley de Defensa Contra el Paludismo y la posterior creación de la División de Malariología que permitirá al imperio, con soltura y fluidez, la exploración, extracción y saqueo de nuestro petróleo.

Pero el papel del movimiento por la salud publica también, buscaba separar la medicina individual o curativa, de la salud pública y a ésta de cualquier exposición de las ciencias sociales a cualquier perspectiva de tinte social, sepultando así el positivismo, al pensamiento de medicina social acuñado por Virchow, Guerin y otros en el Siglo XIX. Rovere (2011).

Surge así la era del ‘preventivismo’ que había nacido en el siglo anterior de la mano de Koch, Jenner y Pasteur entre otros, con la teoría microbiana de la enfermedad, la salud pública se distrae con el concepto de Medicina Preventiva,  y aparecen los verbos al lado de prevenir, vacunar, sanear, fumigar, encerrar, informar , educar, etc.

El higienismo del periodo anterior, donde las acciones eran el sanear y el  controlar, le da paso a la prevención, se trata de prevenir la enfermedad ante que aparezca, de allí que el foco de la acción es la enfermedad, se olvidó la salud y la vida. Estos conceptos se consolidan con los de los planteamientos de Levell y Clark, quienes en 1965 formulan el concepto de la historia de la enfermedad, donde plantean que existen tres niveles de prevención.

Con este modelo los autores resumieron todo el quehacer medico sanitario en los tres niveles de atención de la enfermedad, que pasa a ser el epicentro del saber y quehacer médico.

En este modelo se pueden conocer más de un factor participante en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede actuar preventivamente. Como principal desventaja, de este modelo aparece el hecho de que no establece el peso específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual, mientras que lo social aparece incluido en el entorno.[5]

La medicina preventiva se convierte en esta época en la única oportunidad de disminuir la enfermedad, sin embargo, detrás marcha la medicina curativa, afianzada en el positivismo y en la incorporación de tecnología y producción de fármacos los cuales impulsan el poder medico hegemónico y a la gran empresa medico industrial.

En las escuelas de medicina se abren las cátedras o departamentos de Medicina Preventiva, con la pretensión de que el médico conociendo la prevención puede lograr el milagro de mejorar la salud, por el descuento de la morbimortalidad. Los cursos para medico higienista quedan en el pasado.

En Venezuela, como en todos los países del área, los incipientes ministerios para la salud, se organizan para atender la enfermedad con los métodos preventivos: a cada enfermedad que se presenta en la población de menos recursos se les hace un programa preventivo, la lepra, la malaria, la tuberculosis, la anquilostomiasis, que desde la Unidades Sanitarias ubicadas en las capitales de los estados y en la Medicaturas Rurales en los conglomerados rurales realizan las actividades preventivas como consultas de niños sanos (lactantes y preescolares), prenatal, venéreas, dermatología sanitaria, tuberculosis, e higiene escolar; estas consultas se realizaban por las tardes ya que la mañana estaba dedicada a la consulta curativa. Es el desarrollo de lo que Edmundo Granda denomina la “enfermología pública”[6] llamada salud pública, supuestamente capaz de dar cuenta de la enfermedad colectiva o pública, como sumatoria de enfermedades personales o particulares. La salud pública no debía encargarse del tratamiento del cuerpo enfermo que correspondía a la medicina clínica, sino que se responsabilizaría de las “causas” que se encuentran por “fuera” de la “máquina corporal”. Pero sin incorporar otras ciencias.

En los años cincuenta y sesenta, Venezuela nacionaliza los hospitales y construye sus torres de Babel para darle auge a la medicina curativa, el venezolano ya no va al ambulatorio, aparte de que eran insuficientes, sólo había 500 medicaturas rurales en todo el país, va al hospital en busca de la ciencia. Los programas de salud pública resultan reductos de un sistema agotado donde prevalece la enfermedad.

En 1973,  Lalonde y Laframbsiere en Canadá propusieron un marco conceptual de la salud y con él,  se diseñó un Plan de Salud para las décadas 1980 al 1990, este enfoque conocido como “concepto de campo de salud” señala que la salud está determinada por una variedad de factores que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias: estilos de

vida (actitudes y conducta de la población; medio ambiente (físico, sociocultural, economía, educación trabajo, etc.); biología humana (tamaño, distribución, tasa de crecimiento de la población, acervo genético, envejecimiento) y la organización de los servicios de salud (prevención, cura, cuidados, rehabilitación). El Plan de Salud de los canadienses fue exitoso lograron determinar que la medicina individual no era suficiente para yugular los problemas de salud, aunque nunca hablaron de salud pública.

La Carta de Ottawa (Canadá, 1986), documento oficial que institucionaliza el modelo canadiense, define los principales elementos discursivos del movimiento de Promoción de la Salud: a) integración de la salud como parte de políticas públicas “saludables”; b) actuación de la comunidad en la gestión del sistema de salud; c) reorientación de los sistemas de salud; d) énfasis en el cambio de los estilos de vida.

En 1978 se da la Conferencia Internacional sobre “Atención Primaria en Salud” realizada en Alma Ata, antigua URSS, que  se difunde e institucionaliza mundialmente  y que tiene el valor de reconocer las graves desigualdades existentes, al tiempo de reclamar un “nuevo orden mundial” que permitiera salud para todos a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

Esa Declaración incorpora conceptos claves y novedosos, tales como la responsabilidad del Estado para garantizar la salud, la universalidad y la integralidad, reconociendo la acción intersectorialidad y la participación comunitaria.[7] En Venezuela poco se hizo en torno a lo planteado en APS, solo quedo en el discurso.

Pero en una década cambiaron las cosas radicalmente, la APS dio paso a las reformas del sector Salud, que en el marco de los planteamientos privatizadores del consenso de Washington (1989) se convirtieron en el centro de una agenda mundial, donde organismos técnicos como la OPS/OMS cedieron paso a los organismos financieros como el Banco Mundial y el BID que promovían esas reformas.

Según Milton Terris (1992), la Salud Pública es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud física  y mental mediante esfuerzos organizados de la comunidad. Igual a la definición de principios de siglo.                               

Para 1993, la OPS reúne a un grupo de expertos en Nueva Orleans para discutir “Sobre la teoría y práctica de la salud Pública [8] y luego de aceptar que hay una crisis de la Salud Publica señala como características de la crisis:

1.- Incapacidad para atender las necesidades sociales de la población, por imposibilidad de utilizar el conocimiento producido para impactar la realidad.

2.- Insuficiencia de los modelos explicativos utilizados. Las categorías centrales de la salud pública refieren al concepto enfermedad.

3.- Practica circunscrita a la atención de la enfermedad y eventualmente a la prevención. El sector salud se reduce a una red de servicios de atención médica y la salud pública a su administración.                  

La OPS/OMS  en el 2002 publica “La Salud Publica en las Américas” este trabajo multidisciplinario persigue mejorar las prácticas de la salud pública, presentando una propuesta de funciones de la salud  pública, que denominan, al conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones.[9] Se presentan once funciones que se evalúan su cumplimiento en Las Américas.

  En el Cuadro siguiente se presentan los resultados:

Como podemos observar las funciones relativas a garantía y mejoramiento de la calidad; desarrollo de los recursos humanos e investigación cuenta con los indicadores más bajos. Siendo el más alto el tema de los desastres y emergencias, que en la mayoría de los países no lo trabajan los ministerios de salud.

Franco, señala que estas funciones son muy disimiles, funcionalista y utilitarias, intentando agrupar tareas muy diversas del campo de la salud pública. Luego de esta publicación no se habló más del tema.

Según Saúl Franco (2011) la salud pública puede definirse como el conjunto de saberes y prácticas relacionado con el cuidado y el logro del bienvivir de la humanidad, que universalmente la desarrolla el Estado.

Llegamos al siglo XXI y poco hemos avanzado, el problema es paradigmático, epistemológico y técnico, tal como lo señala Edmundo Granda, la salud pública tiene que resolver:[10] ̓ [11]

1.-El presupuesto filosófico – teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la explicación de la salud, por el presupuesto filosófico–teórico de la salud y la vida, sin descuidar la prevención de la enfermedad.

2.-El método positivista para explicar el riesgo de enfermar en la población y el estructural – funcionalismo para comprender la realidad social; por otros métodos que integren diversas metáforas, y proponen variadas hermenéuticas (incluida la científica positivista) capaces de dar cuenta de la acción social y de las estructuras

3.-El reconocimiento del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la prevención de la enfermedad y asumir otras prácticas sociales que integra diversos actores y poderes a más del poder del Estado: el accionar del individuo, de los públicos o movimientos sociales que promueven la salud, controlan socialmente el cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan por su democratización y entran en acuerdos, desacuerdos con los poderes supra e infra nacionales.

Mario Testa (1992), [12] nos señala “que la salud pública es una  práctica social, por lo tanto,  es una construcción histórica”.

“Si sólo la historia puede conducir a una ciencia verdadera, una ciencia verdadera tiene que servir para la construcción de la historia”.

La historia no la hemos construidos, hemos transitado hacia su construcción, hemos hecho lo que nos enseñaron nuestros Maestros, igual lo hemos hecho con nuestros Discípulos; que ellos nos perdonen, no tenemos la culpa, igual, perdonamos a nuestros Maestros.

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[1] Organización Panamericana de la Salud. La Crisis de la Salud Pública. Washington D.C.: OPS/OMS, 1993.

[2] Marset Campos, P (1998) La evolución Histórica de la Salud Publica en Salud Publica. Mc Graw il interamericana de España.

[3] Hanlon, John (1954) Principios de Administración Sanitaria. Publicación Científica Nº 11 OPS. Washington

[4] Rovere, M. (2011) Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud en La salud y la vida, Vol. 3, pp. 153

[5] Arredondo, Armando (1992) Análisis y Reflexión sobre Modelos Teóricos del Proceso Salud-Enfermedad Cad. Saúde Pública., Rio de Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992.

[6] Granda, E (2000)    La salud pública y las metáforas sobre la vida Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 18, núm. 2, 2000, pp. 83-100 Universidad de Antioquia, Colombia

[7] Feo Isturiz, O. (2016). ¿Debemos insistir con la APS? ¿O nos atrevemos a cambiar? En: Feo Isturiz, O. Lecturas Básicas de Medicina Social y Salud Colectiva. IAE/MPPS/MPPEUCT. p. 293-297. Maracay, Edo. Aragua. Venezuela.

[8] OPS (1993) Sobre la teoría y la práctica de la salud pública: Un debate múltiples perspectivas. Serie de Recursos Humanos N° 98. Washington, USA

[9] OPS/OMS (2002) La Salud Publica en las Américas. Publicación Científica y Técnica N° 589. Washington D.C.[10] Granda, Edmundo (2004) Quo vadis Salud Publica. II Conferencia Nacional en Salud. Lima 9 – 11 de agosto de 2004 en La Salud y la Vida Vol 3. Quito, Ecuador, 2011.

[11] Granda, Edmundo. (2000) La salud pública y las metáforas sobre la vida Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 18, núm. 2, 2000, pp. 83-100 Universidad de Antioquia

[12] Testa Mario. (1993),  Pensar en Salud. Buenos Aires: Lugar Editorial. 1993.